Seguro de vehículos a motor, lesiones temporales

José Alfredo Caballero Gea

caballerogea.blog

caballerogea.blogspot.com

caballerogea.net

Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.

Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

INDEMNIZACIONES POR LESIONES TEMPORALES

Tabla 3

Tabla 3.A   Perjuicio Personal Básico
Indemnización por día30 €
Tabla 3.B   Perjuicio Personal Particular
Por pérdida temporal de calidad de vida
Indemnización por día (incluye la indemnización por perjuicio básico)
Muy Grave100 €
Grave75 €
Moderado52 €
Por cada intervención quirúrgicaDe 400 € hasta 1.600 €
Tabla 3.C   Perjuicio Patrimonial
Gastos de asistencia sanitariasu importe
Gastos diversos resarciblessu importe
Lucro cesantesu importe

A) Conceptos indemnizatorios, clasificación tripartita

La nueva regulación incluye una clasificación tripartita de los conceptos indemnizatorios: «perjuicio personal básico», «perjuicio personal particular», y el perjuicio patrimonial. En relación con la indemnización por lesiones o reparación por perjuicio personal, la ley establece dos niveles de gravedad: el perjuicio personal básico, (entendido como perjuicio común, propio del estado de salud derivado del accidente hasta su total curación o hasta su estabilización), y lo que se denomina «perjuicio personal», que por su mayor gravedad exige indemnizar un componente de daño moral y que permite distinguir entre la pérdida temporal de calidad de vida y un perjuicio personal específico si el lesionado se ha tenido que someter a una intervención quirúrgica. Dentro del concepto del perjuicio temporal por pérdida de calidad de vida, el artículo 138 diferencia a su vez tres niveles: muy grave (equivalente a la estancia en UCI), grave (equivalente a la estancia hospitalaria), y moderado, caracterizado porque el lesionado pierde temporalmente la posibilidad de llevar a cabo una parte relevante de sus actividades específicas de desarrollo personal.

El problema que surge en este lugar es el de calificar los días de perjuicio, si como perjuicio personal particular por pérdida temporal de calidad de vida, en su modalidad más leve (como propone la demandante), o como la situación de perjuicio personal básico.

La distinción es equivalente, aunque no idéntica, a la que en la normativa derogada se hacía entre días impeditivos y no impeditivos, en el sentido de que la superación del estado del perjuicio personal básico exige un plus en el sufrimiento, de ahí la razón de que la cuantía de la indemnización sea superior, lo que en resoluciones anteriores caracterizábamos como la dificultad en el ejercicio de tareas habituales de la vida diaria, no necesariamente las más elementales, sino las comunes o regulares, que por su frecuencia y extensión ocupan una buena parte de los esfuerzos y actividad física y mental diaria de la persona en cuestión. Para que exista un perjuicio moderado no es necesario que se vean afectadas las actividades esenciales de la vida, sino una parte «relevante de las actividades específicas del desarrollo personal». El artículo 54 ofrece la definición de este concepto, que se identifica con «aquellas actividades, tales como las relativas al disfrute o placer, a la vida de relación, a la actividad sexual, al ocio y la práctica de deportes, al desarrollo de una formación y al desempeño de una profesión o trabajo, que tienen por objeto la realización de la persona como individuo y como miembro de la sociedad», que será indemnizable en la medida en que sufran un menoscabo físico, intelectual, sensorial u orgánico (artículo 53). Por tanto, en el caso, se trata de diferenciar, sobre la base de los informes de los facultativos (artículo 37.1), si existe un grado mayor de afectación en la demandante superior al perjuicio común de estar sometida, durante un tiempo determinado, a un proceso de curación derivado de un accidente, al punto de verse afectada » su vida de relación» o, como se ha dicho, su capacidad de disfrutar plenamente de la vida. En definitiva, si debe incrementarse la indemnización por la existencia de un plus de perjuicio moral (artículo 137). S. Audiencia Provincial Pontevedra, Sec. 1, 12 nov. 2019, 616/2019, rec. 546/2019.

B) Datos necesarios para el cálculo. Dict. 3/2016 Fiscal

Dictamen 3/2016 del Fiscal de Sala Coordinador de Seguridad Vial sobre la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

Perjuicio personal

● Días muy grave

● Días grave. Acreditar, en su caso, actividades específicas desarrollo personal afectadas

● Días moderado. Acreditar, en su caso, actividades específicas de desarrollo personal

● Días básico

● Intervenciones quirúrgicas: características de la operación, complejidad de la técnica y tipo de anestesia (artículo 140)

● Traumatismos menores de columna vertebral: criterios de causalidad genérica e informe médico si queda secuela.

Perjuicio patrimonial

— Gastos resarcibles

● Asistencia sanitaria, prótesis…, desplazamientos

● Gastos diversos: costes movilidad, desplazamientos familiares, asistencia personal del lesionado o de familiares menores o especialmente vulnerables o tareas hogar

— Lucro cesante

— Ingresos trabajo personal:

● ingresos netos periodos análogos o la media de los 3 años anteriores

● prestaciones públicas

— Tareas hogar (dedicación exclusiva):

● SMI/día si curación sin secuelas o inferiores a 3 puntos

● Criterios de cálculo del lucro en caso de secuelas en otro caso

C) Curación, sanidad, estabilización, art. 134.1

a) Curación

Se entiende que la curación viene dada por el final del proceso curativo de la lesión o por su estabilización y conversión en secuela (artículo 134 de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos de Motor, redacción dada por Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación). Dicho esto, es cierto que el alta médica puede ser un indicio más de que la sanidad se ha producido en ese momento, pero ello no excluye la demostración, mediante un dictamen pericial u otros medios probatorios concluyentes —y fundados— de que la curación efectiva del lesionado pueda ser incluso anterior a esa fecha, al coincidir con el tiempo en que se produce la llamada estabilización lesional, en el que ya no cabe aplicar ningún tratamiento curativo que mejore el estado del paciente, sin perjuicio de los posibles cuidados paliativos que requieran los síntomas asociados a las secuelas de dicha lesión. SS. Tribunal Supremo 19 sept. 2011, 18 junio 2012, 21 de enero y 29 julio 2013.

b) Sanidad

Concepto médico legal de «período de sanidad»: tiempo necesario para que la víctima de un accidente circulatorio sane por completo tras someterse al oportuno tratamiento curativo o, en su caso, alcance la estabilidad en su estado secuelar, de tal forma que las consecuencias del siniestro ya no son susceptibles de mejora mediante procesos médicos ordinarios, lo cual no resulta incompatible con que el perjudicado, claro está, siga recibiendo asistencia sanitaria para paliar esos males.

El periodo de sanidad o estabilización de las lesiones debe hacerse desde un punto de vista médico legal, y, en este sentido, se ha venido entendiendo que el periodo de estabilidad médico legal es aquel tras el cual ya no se produce variación en las lesiones padecidas, y pese a que estas se sigan tratando, dicho tratamiento ya no incide en la evolución favorable o la curación de las lesiones, sino que se trate, meramente, de un tratamiento paliativo o bien tratamiento de las secuelas ya consolidadas. Por ello, es bastante habitual que el periodo de estabilización de las lesiones, es decir, el tiempo de sanidad indemnizable, no coincida con el periodo asistencial, ni tampoco con el de baja laboral.

El criterio general para determinar el período de incapacidad temporal es el de la sanidad de las lesiones. Ocurre, sin embargo, que en no pocas ocasiones las lesiones derivadas de un accidente de tráfico no curan por completo, dejando secuelas.

En este tipo de supuestos el criterio seguido por los tribunales para determinar el “dies ad quem” del período de incapacidad temporal es el de estabilización lesional, tal y como se infiere de la sentencia Tribunal Supremo nº 10/2013, de 21 de enero (rec. nº 1614/2009; Pte. Excmo. Sr. Xiol Ríos), que señala que el perjuicio personal ocasionado por un accidente «comprende tanto el tiempo en que el perjudicado resultó temporalmente incapacitado por las lesiones sufridas —situación que se mantiene hasta que finaliza el tratamiento médico curativo y las lesiones se estabilizan, sin posibilidad de mejoría—, como, a partir de ese momento, las secuelas o lesiones permanentes —en cuanto pérdida anatómica o funcional derivada del siniestro y no eliminada o corregida por el tratamiento—, entre las que se encuentra la situación de incapacidad permanente en sus diversos grados«.

Según jurisprudencia reiterada la incapacidad temporal finaliza cuando el lesionado ya no puede alcanzar una curación o mejoría significativa de sus lesiones, y dicho momento no tiene por qué coincidir con la fecha de alta médica definitiva, pues esta también determina las secuelas.

La sentencia Tribunal Supremo nº 10/2013, de 21 de enero (rec. nº 1614/2009; Pte. Excmo. Sr. Xiol Ríos) aunque recaída en un supuesto en el que se examinaba el plazo de cómputo de la prescripción de la acción, contiene consideraciones que resultan de interés a los efectos que nos ocupan al disponer:

«Para la concreción de los daños derivados de la incapacidad transitoria es suficiente el alta médica definitiva, que también determina las secuelas, sin que sea preciso esperar a conocer sus efectos de invalidez.

Ese y no otro es el sentido de la jurisprudencia de esta Sala cuando declara que la cuantificación de los puntos que corresponden según el sistema de valoración aplicable en el momento del accidente debe efectuarse en el momento del alta definitiva, por ser cuando las secuelas del propio accidente han quedado determinadas. Lo relevante para resolver la presente controversia es que el alta médica definitiva tiene el valor de diferenciar unos y otros tipos de daños personales, con el fin de posibilitar su separada y adecuada indemnización con arreglo al sistema.

Pero el hecho de que, en ocasiones, para la concreción de unos de esos daños, los permanentes, no resulte suficiente el alta médica y sea preciso una resolución ulterior que concrete sus efectos sobre la capacidad del perjudicado, solo trae consigo que el plazo de prescripción no comience a correr hasta que se fije definitivamente dicha invalidez; en ningún caso esa fijación ulterior de los efectos de las secuelas sobre la invalidez conlleva que sea posible postergar hasta entonces el momento de estabilización de las lesiones, o, lo que es lo mismo, prolongar hasta entonces el periodo de baja o incapacidad temporal».

● El concepto de sanidad, desde el punto de vista médico legal debe ponerse en relación con la idea de «estabilidad lesional». La sanidad se alcanza cuando se estabiliza la mejoría de la lesión. En el momento en que la actividad médica no obtiene una «mayor curación», una progresión en la salud, cuando finaliza el tratamiento médico curativo y las lesiones se estabilizan, sin posibilidad de mejoría de las secuelas. En ese momento se produce la sanidad desde el punto de vista médico legal, con la secuela correspondiente; y ahí finaliza la incapacidad temporal. En el actual texto del sistema de valoración del daño corporal, al explicar el perjuicio estético, se recoge expresamente esta idea, pues en sus reglas generales se establece «6. El perjuicio estético es el existente en el momento de la producción de la sanidad del lesionado (estabilización lesional)”; es decir el sistema identifica estabilización lesional con sanidad.

La incapacidad temporal «comprende únicamente el periodo que se extiende hasta la curación o estabilización de las lesiones derivadas del siniestro, durante el cual la víctima recibió tratamiento médico. En consecuencia, una vez que las lesiones se estabilizan en el sentido de que no son susceptibles de curarse ni de mejorar con el tratamiento médico recibido, dicho daño corporal ha de valorarse como secuelas determinantes de una incapacidad, no ya temporal sino permanente» [sentencia Tribunal Supremo 29 julio 2013, 21 enero 2013 y 19 septiembre 2011, entre otras].

▓▓▓▓▓▓▓▓▓▓

José Alfredo Caballero Gea

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.